اطلاعات مشتری "*"فیلدهای ضروری را نشان می دهد نام و نام خانوادگی خریدار* نام و نام خانوادگی شماره همراه خریدار*تاریخ خرید* MM slash DD slash YYYY کدام محصول را خریداری کرده اید؟* داروی کبد داروی معده داروی پوکی استخوان پک لاغری پک یبوست دیابتی پک یبوست بلغمی پک یبوست سودایی کرم اگزما داروی تخصصی بانوان هنوز محصولی خریداری نکرده ام انتخاب همهتعداد خرید داروی کبدتعداد خرید داروی پوکیتعداد خرید داروی معدهتعداد خرید داروی پک لاغریتعداد خرید پک یبوست دیابتیتعداد خرید پک یبوست بلغمیتعداد خرید پک یبوست سوداییتعداد خرید داروی اگزماتعداد خرید داروی تخصصی بانوانبیماری مشتری* کبدچرب(گرید های 1/2/3و فیبروز و هپاتیت و...) معده(کولیت و سوزش و رفلاکس و ibs و...) پروستات (تکرر و سوزش ادرار و عدم تخلیه ادرار و بزرگی پروستات و...) کمردرد و پادرد (رماتیسم، دیسک و آرتروز و تنگی کانال نخاعی و نکروزو..) بیماری بانوان (کیست و فیبروم و عفونت و..) اختلال جنسی(زودانزالی و عدم نعوظ و...) تیروئید کم کار یبوست (بلغمی و سودایی و دیابتی) دیابت سایر سابقه خرید قبلی دارد؟* بله خیر وضعیت خرید* خرید انجام شده نیاز به پیگیری دارد شرح وضعیت پیگیری